老年人前列腺增生症

概述前列腺增生症(hyperplasia of prostate)：即良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，bph)的简称，也有称良性前列腺肥大。但从病理学角度上说，细胞增多为增生，细胞增大为肥大。前列腺增生症病理学证实是细胞增多，而不是细胞肥大，因此，正确命名应为良性前列腺增生症，简称前列腺增生。前列腺增生症为50岁以上男性老年常见疾病。人出生以后，前列腺生长较缓慢，进入青春期后生长的速度加快，至中年时期腺体的体积保持相对稳定，体积大约为4cm×3cm×2cm大小，其后，前列腺可向两个不同趋向发展，一少部分人趋于前列腺萎缩，腺体逐渐减少。大多数人趋于前列腺增生，腺体逐渐增大，约有10%的男性自35岁以后前列腺出现不同程度的增生，且50岁以后出现临床症状。现代医学将前列腺增生划分为组织学前列腺增生和临床学前列腺增生。组织学前列腺增生是通过尸体解剖确定的，其表现为明显的前列腺体积增大，也可以仅表现为显微镜下的微小增生，同时可伴有临床症状，也可不伴有临床症状。临床前列腺增生的主要特点可以概括为以下几点：①前列腺症状；②前列腺体积增大；③膀胱出口梗阻的特征。以上特点之间不存在明显的相关性，多数临床前列腺增生也并不同时具有上述3个特点，这3个特点也可以由前列腺增生以外其他疾病所致。在世界卫生组织及国际癌症联合会的赞助下，第四届良性前列腺增生症国际咨询委员会会议于1997年7月在法国巴黎召开，会议目的是为有提示良性前列腺增生症下尿路症状的患者提供诊疗建议性意见。这些建议性意见基于现有文献及服务于各专业委员会知名专家观点的充分概括。各委员会先提出报道并通过公开评述以综合，再经由1名主席及各委员会委员组成的科学委员会进行修改，最终形成了建设性意见。良性前列腺增生症是一种特殊的组织病理性疾病，其特征表现为基质及上皮细胞的增生。bph可以导致良性前列腺的增大(bpe)及尿流动力学可显示的良性前列腺梗阻(bpo)。但是，老年男性的下尿路症状(luts)可以在无bpe及bpo时出现，因此，许多被认为是前列腺病而进一步检查的患者，其实更正确分类为有下尿路症状患者。进一步的检查应确定病因或前列腺疾病与症状的关系。标准患者指由合格保健医师诊断的50岁以上的男性，有提示bpo的下尿路症状及无任何特殊的除外指标。淘汰标准：该建议性意见不适用于有下列任何1项除外指标的患者，符合以下标准的患者有着比bpo梗阻危险的疾病，可能需要的诊疗手段超出该报道的范围。年龄小于50岁；有前列腺癌；有bpo侵袭性治疗失败病史；难以控制的糖尿病和糖尿病性神经病变；病史或体检提示有神经系统疾病；有盆腔外科手术或外伤史；有性传播性疾病；服用影响膀胱功能的药物。建议性的意见中的建议性检查已证实对大多数患者均有价值的检查并鼓励在初步评估时进行的检查。选择性检查已证实对所选择的患者有价值，应由临床医生来决定是否行该检查。非建议性检查指已证实对大多数患者无价值。医生诊断的50岁以上的男性有提示良性前列腺梗阻的下尿路症状患者的诊断程序。1.初诊的基本检查? 对所有以luts为主诉，提示有bpo的初诊患者，必须实施该类检查：(1)病史：病史应包括泌尿生殖道症状的情况，既往手术史(特别是涉及泌尿生殖道的手术)，一般身体状况，如性功能情况，服用药物史，患者耐受手术的可能性。(2)症状的评估：国际前列腺评分(i-pss)和生活质量评估(qol)。如患者有提示bpo的luts时，建议采用调查方式从患者的角度客观记录症状发生的频率，调查表建议性使用i-pss及qol。i-pss：该表由患者自己填写，每个问题答案分为0～5级，患者可从其中选择一个答案以表示该症状的发生频率，总分范围为0～35(从无症状到症状严重)。症状积分的表示方法为i-pss(0～35)。患者可以如下分类：0～7＝轻度；8～19＝中度；20～35＝重度。qol附于i-pss表之下，为调查患者在今后中对目前症状的耐受程度。答案范围从非常好至很痛苦。尽管该调查表不能全面了解luis对生活质量的印象，但因此医师对患者疾病的严重程度有初步的印象。生活质量评估结果表示为qol(0～6)。医生应询问i-pss表中的问题，以便患者参与讨论有关症状对其生活的影响，在临床工作中，医生也可以采用其他调查表，以进一步了解有关患者的控尿情况、性功能状态及症状对健康状况的影响。(3)体格检查及dre：体格检查包括耻骨上有无充盈的膀胱、全面的运动及感觉功能、直肠指诊检查包括肛门括约肌张力及前列腺大小、质地、形态及有无前列腺癌的征象。(4)尿液分析：尿常规或加离心尿沉淀物检查，以确定患者是否血尿、蛋白尿、脓尿、尿糖或其他疾病。2.建议性诊断检查? 建议性诊断检查是已证实对多数患者有价值的检查，建议初诊时采用。提示有bpo的luts并非特异。对有症状但无手术指征，而且基本检查支持bpo的患者，应行进一步的诊断性检查以确定患者的症状是否为bpo所致及预测疗效。(1)肾功能评估：可通过测定血清肌酐、肾图或其他适当检查来评估。(2)psa：尽管bph不会导致前列腺癌，但是处于患bph年龄的男性也是前列腺癌高危人群，血清psa测定加dre的前列腺癌检出率明显高于单独采用dre。假如有关前列腺的检查结果不确定，医生必须根据临床经验来判定血清psa值而是否行直肠b超并前列腺活检。(3)尿流率测定：建议在初诊时和治疗中、治疗后了解疗效时测定尿流率。基于该检查的无创性和临床价值，在任何积极性治疗前均应测定。最大尿流率(qmax)是最佳的测定指标，但是低max不能区分膀胱出口梗阻及膀胱收缩功能下降。由于qmax个体差异极大及其尿量依赖性，因此理想的尿量应大于150ml。(4)剩余尿：建议在初诊时评估和治疗后判断疗效时测定排尿后剩余尿量，该检查最好通过无创伤的经腹部超声进行。(5)排尿日记：以夜尿增多为主诉时，排尿日记有其特殊价值，一般记录数个24h的排尿情况，有助于确定是患者夜尿增多还是饮水过量。3.选择性诊断性检查(1)压力流率测定：已证实在侵袭性治疗前或要求准确诊断bpo时该检查是有价值的。压力流率测定能鉴别低尿流率是由于膀胱出口梗阻引起的还是由逼尿肌无力所致。该检查是通过分析逼尿肌压力与尿流率的相关性而实现的。(2)经腹或经直肠前列腺超声显像：建议用于有选择的患者。对有提示bpo的下尿路症状的患者，科学委员会建议不常规采用经腹或经直肠测定前列腺大小、体积及形态。但是前列腺的解剖特点决定了一些治疗方法的效果(如激素治疗、热疗、支架及经尿道内切开术)。如计划采用这些治疗方法，可采用经腹或经直肠超声检查前列腺的大小及形状。对于血清psa超过当地参考值范围的男性，可选择以直肠超声检查前列腺，并对可疑部位进行超声引导下的穿刺活检，或六象限的随机活检以除外前列腺癌。(3)超声或静脉肾盂造影的上尿路显像：如患者有以下1个或多个征象或症状时，建议行上尿路显像检查：过去或目前存在上尿路感染；血尿；有尿石症病史；肾功能不全。(4)下尿路的内镜检查：初步评估符合bpo，其他状况良好的患者，建议不进行内镜检查。有些治疗的效果取决于前列腺的解剖特征(如经尿道内切开术、热疗等)。如采用这些治疗方法，建议进行内镜检查。需要外科手术时也建议进行内镜检查。根据前列腺的大小及形态以决定是否采用经尿道前列腺切除术(turp)，经尿道内切开术(tuip)或开放性手术时，建议进行内镜检查。4.luts常规评估时不建议进行的检查? 这些诊断检查对于有下尿路症状，提示有膀胱出口梗阻，不能提供有用的资料。因此建议不作为常规检查：逆行尿路造影；尿道内压力(upp)；排尿性膀胱尿道造影；尿道外括约肌肌电图；充盈期膀胱测压。5.初步评估后的处理(1)初步评估不符合bpo诊断，而提示其他疾病。医生在选择治疗之前应采取适当的评估手段以了解产生这些症状的真正病因。例如：对血尿、尿路感染及可疑直肠指诊必须准确分析其产生的原因。如发现引起排尿不适症状的其他病因，如神经源性膀胱功能障碍、尿道狭窄、前列腺癌等，应进行进一步检查及恰当的治疗。假如直肠指诊可疑，或血清psa高于当地参考范围，可通过经直肠超声及活检确诊前列腺癌，诊断一旦成立，患者因此将得到恰当的治疗。如活检阴性，患者即可进入bph诊断程序。(2)初步评估符合良性前列腺增生症的诊断，并除外其他与症状有关的疾病。外科手术的绝对指征：尿潴留(至少有1次拔除导尿管后仍不能排尿)；因前列腺增大所致的反复肉眼血尿；因bpo所致的肾功能衰竭；因bpo所致的膀胱结石；因bpo所致的反复泌尿系统感染；膀胱大憩室。应评估决定哪种手术方式较合适(turp、tuip和开放性手术)。如无外科手术的绝对指征，应根据患者症状的严重程度来决定治疗方法。如症状不严重且无并发症，不建议进一步检查，可随访观察。该建议基于不严重的luts，一般不会对患者健康状况产生严重影响；因bpo而产生较严重症状者，应考虑建议性检查。科学委员会目前尚未确定考虑需进一步诊治的qmax及剩余尿的参考范围，可根据患者的症状，初步评估症状积分，以及确定是否需行bpo的其他检查，由患者的主管医生决定进一步的诊治方案。